近日，雷州市人民政府公布《雷州市英利镇汇利木制品厂“1·2”机械伤害事故调查报告》。

　　报告显示：2024年1月2日17时20分，雷州市英利镇汇利木制品厂发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

　　经调查认定，雷州市英利镇汇利木制品厂“1·2”机械伤害事故是一起安全生产主体责任落实不到位，安全管理不到位，操作人员意识淡薄，忽视作业安全而引发的一般生产安全责任事故。

　　汇利木制品厂成立于2018年03月29日，注册资本88万元，个人独资企业，属于木材加工和木、竹、藤、棕、草制品业；地址位于雷州市英利镇龙埚村委会办公楼旁边，法定代表人为吴某。

　　（5）韦某美，53岁，汇利木制品厂雇用人员，本次事故的死者，事故发生前住在汇利木制品厂员工宿舍。

　　2024年1月2日，汇利木制品厂未安排生产计划，工厂停工，没有安排人员驻厂值班。

　　汇利木制品厂视频监控记录了事发区域1月2日17时13分00秒至17时20分18秒期间的模糊画面：

　　13分00秒，监控画面最远处的锯床（图6中的1#锯床）后有人员、物体动作影像，实际是韦某美在做原木上料、锯切；

　　15分17秒，韦某美从锯床后走出，低头弯腰穿过木条架（锯切后的原木搭设在木条皮带机与剥皮机之间的钢板架上），来到剥皮机操作平台（架设在地面皮带机上的钢板平台），开始做剥皮作业；

　　17分22秒，韦某美离开操作位，低头弯腰从木条架下穿过，其身影消失在剥皮机遮挡区域；不久，其原路返回于17分22秒回到钢平台操作位。

　　18分25秒至19分46秒，韦某美暂停剥皮作业，移动至站立平台板的左端，从皮带机进料和整理条木在木条架上；之后重新开始操作剥皮机；

　　19分58秒，监控视频显示，韦某美头部向右侧下方移动，抬起、随即消失，随后看到腿部上升、抬起、垂落。

　　1月2日17时28分，为汇利木制品厂运载木材的谢某喜开车来到汇利木制品厂地磅准备过磅，发现没人在场，但机器却发出很大的响声，于是朝着机器响声走过去，发现一个人倒伏在机器上（右手和半边脑袋都被机器卷进去了）。

　　约17时40分，谢某喜打电话给汇利木制品厂的管理人员吴某敏，告知他厂里的工人被机器夹住了，生死不明，吴某敏接到电话后马上赶回汇利木制品厂，并到事发现场查看，停下仍在运转的剥皮机。

　　约17时50分，吴某敏向法人代表吴某报告，在吴某的安排下向110及120报告。

　　18时34分许，雷州市英利派出所干警来到现场进行勘察，并拉起警戒线保护现场；英利镇人民政府接到事故报告后，相关领导和工作人员赶到事故现场，与控制现场的雷州市英利派出所干警做好现场秩序维护工作。

　　18时44分许，雷州市英利卫生院医护人员也赶到现场救治，当时当事人韦某美尚被卡在剥皮机上，经医生现场鉴定，确认其已无生命体征。

　　19时06分许，雷州市应急管理局接到该起事故相关信息，立即派出相关工作人员赶赴现场；20时40分许，雷州市应急管理局有关人员到达事故现场并开展初步勘查取证，调取事故视频监控，同时协调处置有关应急事项。

　　22时54分许，雷州市殡仪馆工作人员将当事人韦某美遗体从剥皮机取出，并运送雷州市殡仪馆。

　　事故发生后，英利镇人民政府和相关职能部门在规定时间，按规定程序进行应急处置，各相关单位和人员在事故处置过程中能按照各自职责密切配合、协调联动。经评估，本次事故整个应急处置过程响应迅速、协调有序、及时有效，没有造成次生事故。

　　事故发生后，英利镇人民政府相关负责人格外的重视事故善后工作，本着高度负责的态度安抚死者家属，积极组织协调赔偿事宜；汇利木制品厂负责人及有关人员积极努力配合做好死者家属的安抚工作，妥善协商事故赔偿事宜，主动与死者家属达成赔偿协议。2024年1月4日，双方签订了《人民调解协议书》，同意赔偿金额为182000元，并按时全额付足赔偿金。事故善后处置及时，确保了事故善后工作平稳有序，效果较好。

　　1、事故地点。事故地点位于汇利木制品厂内，汇利木制品厂位于207国道雷州市英利镇龙埚村委会办公楼左前方西侧。如图1～2所示。

　　2、事故现场。肇事剥皮机位于汇利木制品厂中部偏东方向（靠国道207侧），其西北方向为锯木机，正南方向为刨板机。图3~4所示。

　　依靠电动机带动旋转时所产生的冲击作用，使木段在脱皮区域内做循环运动，同时绕自身回转，达到脱皮效果（如图5所示）。因设备使用的时间较长，较为陈旧，其型号规格、安全操作需要注意的几点等信息已无法辨认。汇利木制品厂也未保存该设备随机资料及安装、试运行等资料。

　　汇利木制品厂两条生产线（其中一条生产线已停止生产）的基本工艺流程为：带有树皮的原木经人工初步处理后，进入锯床锯断成标准长度的木条（木头段），经木条皮带机输送待加工位置（需人工稍作整理，堆放在木条架上），人工进料至剥皮机进行脱皮、找圆，剥皮找圆的木条再进入旋切机旋切成薄片。

　　5、汇利木制品厂岗位设置及生产作业情况。汇利木制品厂按生产工艺流程设有5个操作岗位，分别为锯木、剥皮找圆、旋切、叠片、开叉车。每个岗位配有1名操作人员，另设现场管理人员（兼叠片）1名，负责厂内各项管理工作。汇利木制品厂按照订单情况来安排生产作业计划，非连续性生产。根据工作安排，韦某美负责操作剥皮机。

　　（1）经调查，韦某美与汇利木制品厂为临时雇佣关系，2021年5～8月在汇利木制品厂工作，2022年断断续续工作了4个月，2023年至2024年1月1日，也在厂里工作了3个月。其一直居住在汇利木制品厂的宿舍里，上班时间由汇利木制品厂根据生产情况通知（汇利木制品厂未安排工作时则自己外出揽活），工资按日计算，以实际工作日作为结算依据。

　　（2）根据其累积上班时间及每次间隔时间并不太长，可以认为其对剥皮机的性能及操作要求有一定的了解。

　　（3）事发当日，汇利木制品厂处于放假停工状态，工厂未进行生产作业，负责人及管理人员均未安排韦某美进厂作业，其独自一人进厂作业属于自发行为。

　　（1）肇事原木剥皮机属林业加工类机械设备，为原木木材初加工机械，为三辊式结构，也称扒皮找圆机、去皮找圆机、找圆机等（本报告统称剥皮机），是人造胶合板、层压板等人造板加工机械，用于原木的扒皮和找圆，为原木的旋切切片提供初级原料。

　　国家林业和草原局制定了木材剥皮机械的标准有：《环式木材剥皮机》（LY/T1567-1999）、《滚筒式剥皮机》（LY/T2166-2013）；对剥皮后续旋切加工机械设备制定的标准有无卡轴旋切机（LY/T1602-2016）、复合式旋切机（LY/T3082-2018），但未制定肇事设备类型剥皮机的安全技术标准。

　　肇事设备剥皮机适用林业、人造板材机械及通用机械设备相关的标准规范：《人造板机械通用技术条件》（GB/T18262-2000，代替Y/T1359-1999）、《人造板机械安全通则》（GB/T18154-2018）、《木工(材)车间安全生产通则》（GB15606-2008）、《机械安全防护装置固定式和活动式防护装置设计与制造一般要求》（GB/T8196-2018）、《机械安全防止上下肢触及危险区的安全距离》（GB/T23821-2022）及《金属切削机床安全防护通用技术条件》（GB15760-1995）等有关标准规范。

　　（2）肇事剥皮机较为陈旧，设备本体没有操作安全事项及操作规程等相关信息，维护保养状况差。

　　（3）汇利木制品厂未对厂内各机械设备做登记建档，未能提供剥皮机出厂随机资料，没办法提供设施安装技术方面的要求、安全使用需要注意的几点等有关信息。

　　（4）肇事设备现场进、出通道狭窄，未设置安全警示标志，未在现场张贴安全操作规程。具体见图7所示。

　　根据有关规范要求，为防止伤害事故发生，机械设备应具有必要的安全防护距离，确保操作人员的人身安全。现场测量剥皮机设计保护结构高度为1400mm（从地面计算），各项距离符合规范中的安全防护要求（具体见图8～9所示）。

　　汇利木制品厂进行设施安装时，因场地限制，将人员工作位置抬高至离地550mm处的树皮输送带上部（见图8标注“操作平台”处），导致各项安全防护距离发生变化。

　　根据《机械安全防止上下肢触及危险区的安全距离》（GB／T23821-2022）表格中的数据，技术组认为剥皮机现场安装后，破坏原有设计的保护结构高度，已不再拥有相对应的安全防护功能，上肢很容易触及危险区域而导致伤害。

　　事发时当事人韦某美独自在车间内操作机器，视频监控因角度、距离及镜头污浊原因，未能清晰记录事发过程。事故技术组根据视频监控的画面片断、询问笔录以及现场勘察情况推断事故经过及原因：在操作设备做剥皮作业中，当事人韦某美发现条木错位不能正常进入齿辊卡位脱皮，在未停机的情况下伸出右手推滚条木时，条木突然被齿辊卷入，其未能及时松手脱离，右手被非常快速地旋转的齿辊卷入，随即手臂及头部被卷入齿辊遭辗压当场死亡。

　　1、当事人韦某美安全意识极其淡薄，冒险作业，在未停机的情况下直接用手推滚条木入高速转动的齿辊进行剥皮，条木突然被齿辊卷入，韦某美未能及时松手脱离，右手被非常快速地旋转的齿辊卷入，随即手臂及头部被卷入齿辊遭辗压，导致受压致死。

　　性技术规范，安全防护设施欠缺，安装时擅自改变操作人员作业位置高度，致使设备原本结构的安全防护距离变小而失去安全防护功能。

　　汇利木制品厂在安全管理方面存在的缺陷，是导致本次事故的间接原因，主要有以下几个方面：

　　2、安装剥皮机时忽视了剥皮机的机械伤害安全风险，未按规范配置相应的安全防护设施，随意改变和设置操作位置，未依照相关规范来安装验收。

　　3、未建立和落实安全生产责任制、安全管理制度和安全操作规程及进行安全教育培训等基本的安全管理，没有一点安全生产管理痕迹。

　　4、生产及设备作业区域缺乏基本的安全管理，任何人员均可随意进入并启动设备。

　　经调查认定，雷州市英利镇汇利木制品厂“1·2”机械伤害事故是一起安全生产主体责任落实不到位，安全管理不到位，操作人员意识淡薄，忽视作业安全而引发的一般生产安全责任事故。

　　韦某美，男，53岁，当事人安全意识极其淡薄，冒险作业，在未停机的情况下直接用手推滚条木入高速转动的齿辊进行剥皮，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

　　1、吴某，汇利木制品厂法定代表人，未认真履行安全生产第一责任人职责，对本企业安全生产工作重视不够，对安全生产工作中存在的问题失察失管，对事故发生负有主要领导责任。建议由雷州市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定对其予以行政处罚。

　　2、吴某敏，作为汇利木制品厂管理人员，未组织并且开展本企业危险源辨识和评估，对该厂的安全生产状况检查不到位，未检查发现剥皮机等工作区域存在的安全问题隐患；未履行安全生产管理责任，对事故发生负有管理责任。建议由雷州市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其予以行政处罚。

　　汇利木制品厂，设置的剥皮机本质安全性不符合强制性技术规范，安全防护设施欠缺，安装时擅自改变操作人员作业位置高度，致使设备原本结构的安全防护距离变小而失去安全防护功能；未制定木材剥皮、切削等机械设备的安全操作规程，操作工无章可循；未建立和落实安全生产责任制、安全管理制度和安全操作规程及进行安全教育培训等基本的安全管理，没有一点安全生产管理痕迹；生产及设备作业区域缺乏基本的安全管理，任何人员均可随意进入并启动设备，对事故发生负有责任。建议由雷州市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定对其予以行政处罚。